糖尿病神經病變

糖尿病神經病變（diabetic neuropathy）是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，病變可累及中樞神經及周圍神經，后者尤為常見。其中遠端感覺神經病變是最常見的病變，占所有糖尿病神經病變的50%以上。

?

病因與發病機制

糖尿病神經病變的病因及發病機制目前尚不完全清楚，學者們認為是多因素的。近年研究認為，糖尿病神經病變的發生與下列因素有關。

（一）遺傳因素

（二）缺血及缺氧性因素

（三）氧化應激：

（四）多元醇通路過度活躍

（五）晚期糖基化終末產物（AGE）-AGE受體-核因子（AGE-RAGE-NF-KB）

（六）蛋白激酶C( PKC) 的激活:

（七）必需脂肪酸代謝異常

（八）神經生成營養因子：包括神經生長因子（NGF）、IGF-1等。

（九）綜合發病機制假說：以上信息綜合后糖尿病神經病變的發病機制模型。高血糖通過影響神經微血管舒張而導致神經血流減少與血液粘滯度增加。微血管的收縮緊張性增加，舒張性減弱。加上微血管血流減少，可增強粘連分子的表達，損害血液-神經屏障，生成過氧化物根，并且激活PKC和NF-KB。接踵而來的是神經內膜缺血和缺氧。結果導致脂解作用增加，高血糖誘導的r-亞麻酸缺乏，AGE生成（AGE-RAGE-NF-KB），多元醇途徑代謝過度活躍，PKC與自動氧化作用以及生長因子缺乏導致了脂質過氧化作用。糖尿病狀態加重了對缺血的炎癥反應。HNE特別重要，因為它能夠導致神經元、神經元附屬物與支持細胞的凋亡。此圖是經過簡化的。導致神經病變的發病機制是錯綜復雜的。大部分可能的發病機制都是交錯的，不同機制之間之間存在著重要的相互作用與協同作用。

?

病理改變

糖尿病神經病變病理改變廣泛，主要可累及周圍神經、自主神經、顱神經，腦及脊髓也可受累。早期表現為神經纖維脫髓鞘和軸突變性。Schwann細胞增生，隨著病程進展，表現為軸突變性和髓鞘纖維消失，在髓鞘纖維變性的同時有再生叢的產生，隨著病變的進展，再生叢密度降低，提示為一種不恰當修復，此種現象尤其在T2糖尿病中常見。有時，糖尿病神經病變的臨床資料和電生理檢查提示為慢性炎癥性脫髓鞘性多神經病變（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP），其主要改變是炎性浸潤、脫髓鞘和軸突喪失，與特發性CIDP很難鑒別。自主神經受累時，主要表現為內臟自主神經及交感神經節細胞的變性。微血管受累的表現主要是內皮細胞增生肥大，血管壁增厚、管腔變窄、透明變性，毛細血管數目減少，嚴重者可發生小血管閉塞。腦部病變主要累及腦血管，易發生中風，尤其是腦梗塞，有些可發生腦萎縮和腦硬化。脊髓病變以后索損害為主，主要為變性改變。

?

疾病分類

糖尿病神經病變有多種，分類方法亦有多種。目前應用最廣泛、最簡單的分類方法是Thomas最早提出的。修改后的這一分類方法如下：

A. 對稱性神經病變

遠端對稱性感覺運動性多發神經病變

自主神經病變

急性疼痛性神經病變

高血糖性神經病變

治療誘發性神經病變

對稱性下肢近端神經病變

B．局灶性和多灶性神經病變

1．腦神經病變

2．胸腹部神經病變

3．局部肢體神經病變

4．糖尿病性肌萎縮

?

臨床表現

（一）遠端對稱性感覺運動性多發神經病變:此為糖尿病周圍神經病變中最為常見的一種。癥狀從肢體遠端開始，逐步向近端發展，呈手套襪子樣分布范圍，一般從下肢開始。以感覺障礙為主，伴有程度不同的自主神經癥狀，而運動障礙相對較輕。發病多隱匿。

感覺癥狀的表現與受累神經纖維的大小有關。如果是細小纖維，則疼痛和感覺異常是主要癥狀。疼痛可以是鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割痛等多種疼痛表現，大都晚間加劇。感覺異常可表現為麻木、發冷、蟻行、蟲爬、發熱、燒灼、觸電樣等感覺。深感覺（關節位置覺與振動覺）障礙一般很輕微。還可有溫、痛覺的減退或缺失，隨著癥狀的加重，可以發生肢體遠端部位遭受各種意外損傷而全然不知的情況，如燙傷、熱水燒傷、足部外傷引起潰瘍等等。自主神經病變引起的足不出汗，致皮膚干裂，更易促進潰瘍發生。足部潰瘍的繼發感染與動脈血栓形成可造成壞死和壞疽，導致最終截肢。如受累的是粗大纖維，則主要影響關節位置覺和振動覺。出現步態與站立不穩的癥狀，閉目時更為明顯，即感覺性共濟失調。患者常訴有踩棉花感或地板異樣感。由于行動不穩容易造成跌倒、外傷甚至骨折。臨床上，細小纖維受損更為多見，但最為常見的是細小纖維和粗大纖維同時受累的混合型病里例。運動障礙如遠端的無力、手與足的小肌肉萎縮，一般出現在疾病后期。

（二）自主神經病變:

自主神經病變往往很少單獨出現，常伴有軀體性神經病變。反之，有軀體性神經病變的糖尿病病例中，通過功能檢查，發現某些程度自主神經功能障礙的發病率可高達40%。可是一旦出現自主神經功能障礙的臨床癥狀，則預后可能就比較差。

1. 心血管系統

（1）直立性低血壓：當患者從臥位起立時，若站位的收縮壓較臥位時下降大于30mmHg以上，則稱為直立性低血壓。

（2）靜息時心動過速：靜息時心率90～100次/分，有的達130次/分。

（3）無痛性心肌梗塞：是心臟自主神經功能障礙最為嚴重的表現。

（4）猝死：在患有嚴重自主神經病變的糖尿病患者中，有呼吸、心跳驟停的事件發生。

2. 胃腸道系統：糖尿病胃輕癱可表現為惡心、食后腹脹腹痛、早飽、嘔吐等。糖尿病人大多有便秘，但也有少數病人發生腹瀉，或腹瀉、便秘交替。

3. 泌尿生殖系統和糖尿病性膀胱病變：膀胱功能障礙可見于37-50%的糖尿病患者。與自主神經病變相關的膀胱癥狀包括排尿不暢，尿流量減少、、殘余尿多、尿不盡、尿潴留、有時尿失禁，容易并發尿路感染。生殖系統表現為男性性欲減退、陽痿。所報道的發病率為30-75%。陽痿可能是糖尿病自主神經病變的最早癥狀。。

4. 出汗異常: 汗腺支配神經功能障礙是糖尿病自主神經病變的一個常見癥狀。主要表現為四肢末端少汗，但往往同時伴有軀干部位的多汗。

（三）急性疼痛性神經病變

此型少見，主要發生于病情控制不良的糖尿病患者。急性發病的劇烈疼痛和痛覺過敏，在下肢遠端最為顯著，也可波及整個下肢、軀干或手部。常伴有肌無力、萎縮、體重減輕與抑郁，有些病人呈神經病性惡液質。此型對胰島素治療的效果較好，但恢復的時間常較長。

（四）腦神經病變

在糖尿病性單一腦神經病變中，最常見的是動眼神經麻痹。起初表現為復復視，幾天內回進展為完全的眼肌麻痹，還會出現上瞼下垂和瞳孔散大。糖尿病性動眼神經麻痹一般在6-12周內自發恢復，但可以有復發或發生雙側的病變。

?

實驗室檢查和特殊檢查：

（一）神經肌電圖檢查

神經肌電圖檢查對糖尿病周圍神經病的診斷有一定價值，可發現亞臨床神經損害，在糖尿病早期，甚至出現臨床癥狀之前已有明顯變化，故有早期診斷價值。

（二）心血管自主神經損傷的有關檢查：

1．休息時心率：心血管系植物神經病變休息時心率多大于90次/分。

2. 深呼吸時每分鐘心率差。病人平臥位，先訓練每分鐘深呼吸六次，記錄Ⅱ導聯心電圖上單次深吸及深呼時最大與最小的心搏間距(R—R間期)，分別計算深呼及深吸時每分鐘心率的差(呼吸差)，正常人50歲以下呼吸差大于15次/分，50～60歲大于10～15次/分，若小于10次 /分為異常。

3．乏氏動作反應指數。囑病人深吸氣后掩鼻閉口用力作呼氣動作，即乏氏動作15秒，然后放松自然呼氣10秒，同時記錄心電圖，測定在乏氏動作后最大的R—R間期與乏氏動作時最小的R—R間期的比值，為乏氏動作反應指數。正常人應大于或等于1.21，若小于或等于1.10為異常。

4．立臥位時每分鐘心率差。記錄平臥位Ⅱ導聯心電圖后，于5秒鐘內迅速立起，并繼續記錄心電圖。測定立位時與臥位時R—R間期，計算出立位與臥位時每分鐘心率之差(立臥差)。正常大于15次/分，若小于15次/分為異常。

5． 站立后第30次與第15次心搏R—R間期比值(30/15比值)。正常人30/15比值大于或等于1.03，若小于1.03為異常。

6．直立性低血壓試驗。若站位的收縮壓較臥位時下降大于30mmHg以上，則稱為直立性低血壓。

7. SPECT：Cosson等報道，用間碘苯甲胍（MIBG）單光子發射計算機斷層掃描方法能反映心臟交感神經病變，此方法較上述方法能更早、更敏感地反映心臟自主神經病變，其缺點是價格昂貴，有放射性。

上述指標中以呼吸差、立臥差，乏氏動作反應指數及30/15比值較敏感。

（三）胃腸自主神經功能檢查：①胃排空測量：目前以胃排空的閃爍圖最敏感且能用于臨床的方法。②測壓法可發現近端胃和胃竇部動力減低，持續低幅胃竇運動，高幅幽門收縮。③胃電圖。

（四）膀胱功能檢測：膀胱超聲測定殘余尿量，糖尿病自主神經病變膀胱殘余尿量增加。尿流動力學檢測。用尿道流量計、膀胱測壓、神經傳導速度和國際前列腺癥狀計分（IPSS）來評價尿道-膀胱的自主神經功能可發現異常。

?

診斷鑒別

（一）糖尿病神經病變的臨床診斷

包括三個步驟：

1.糖尿病的診斷。

2.神經病變的診斷。

3.神經病變與與糖尿病關系的確定。臨床上，不論糖尿病病程的長短，均應考慮糖尿病性神經病變可能。根據病史，典型的臨床表現，典型病例診斷較容易，必要時可行神經功能測定。在糖尿病患者發生的神經病變不能輕易地認為都是糖尿病神經病變，其他原因引起的神經病變也可以并存在糖尿病患者身上。由于糖尿病性神經病變的臨床表現、實驗室檢查與特殊檢查均缺乏特異性。所以，糖尿病神經病變的診斷必須有糖尿病證據；根據臨床表現及有關實驗室檢查有糖尿病神經病變的證據；除外其他原因引起的神經病變后才可確診，并根據病變累及的神經類型和部位進行分型。

（二）、鑒別診斷：

1．對稱性周圍神經受損：應注意與中毒性末梢神經病變、感染性多發性神經根炎等鑒別。前者常有藥物中毒或農藥接觸史，疼痛癥狀較突出。后者常急性或亞急性起病，病前多有呼吸道或腸道感染史，表現為四肢對稱性弛緩性癱瘓，運動障礙重，感覺障礙輕，1~2周后有明顯的肌萎縮。腦脊液蛋白定量增高，細胞數正常或輕度增高。

2．非對稱性周圍神經損傷：應注意與脊髓腫瘤，脊椎骨質增生壓迫神經等病變鑒別，相應節段脊椎照片或CT、MRI有助于診斷。

3．腹瀉應注意與胃腸道炎癥、腫瘤等鑒別：糖尿病腹瀉水樣便多見，無粘液膿血，腹瀉前可有痙攣性腹痛伴腸鳴增多，排便后癥狀可好轉，大便常規及培養無炎性成分及細菌生長。必要時腸鏡等檢查有助于鑒別。

4．心臟自主神經功能紊亂應與其他心臟器質性病變鑒別，但后者無糖尿病史，血糖正常而常存相應病的病狀及體征。