糖尿病足

糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度的血管病變導致的足部感染 、潰瘍和(或)深層組織破壞。

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糖尿病足病因：

1.潰瘍

糖尿病患者的很多足部并發癥起自感覺性神經病變及輕度的自主與運動神經病變。其中感覺神經病變合并過高的機械應力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動因素。炎癥與組織損害是一定程度的反復應力作用于一個特定的失去感覺的區域的結果。來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導致潰瘍形成，由于缺乏正常的神經保護機制，潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經系統的病變造成皮膚正常排汗調節功能、皮膚溫度調節功能和血運調節能力喪失，導致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。此外，正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織的再水化，造成組織進一步破壞，使得深部組織更易于細菌定植。運動神經病變在糖尿病足的發病中也起到了一定作用，足內在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關節的過伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力，使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關節屈曲造成突起的趾間關節背側與趾尖跖側形成潰瘍的風險增加，而血管病變又使得破壞的組織難以愈合。

2.感染

自主神經功能障礙導致皮膚軟組織破壞，造成外源細菌侵入。化學趨向性改變導致白細胞反應效率低下。此外，高血糖、氧分壓降低和營養不良等可共同引發組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝。此類環境適合細菌生長，并阻礙了白細胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素運輸受限，進一步造成細菌清除效率降低，導致局部軟組織感染，甚至骨髓炎的形成。

3.Charcot關節病

為漸進性的負重關節破壞性病變。神經創傷學說認為，失去痛覺和本體感覺后足部遭受反復的機械損傷或是單發的創傷會導致Charcot關節病變；神經血管學說認為，自主神經功能紊亂引發的病變區域血供增加導致骨骼吸收和強度減弱，進而，反復的創傷造成骨破壞與不穩定。

4.足趾畸形

運動神經病變導致足內在肌的攣縮，造成典型的爪狀趾畸形。

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臨床表現：

糖尿病足的臨床表現多樣。

1.神經病變表現

患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時腳踩棉絮感。

2.下肢缺血表現

皮膚營養不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失 ，患者可合并有下肢間歇跛行癥狀。隨著病變進展，可出現靜息痛，趾端出現壞疽，足跟或跖趾關節受壓部位出現潰瘍，部分患者可肢體感染。

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糖尿病足的輔助檢查

1.神經系統檢查

糖尿病周圍神經病變 (diabetic peripheralneuropathy,DPN)可以通過以下幾種方法得到診斷。

1.1 10g尼龍絲檢查法：該方法是較為簡便的感覺神經檢測方法，要具備一根特制的尼龍絲 (其彎曲45°能夠產生10g的壓力)。檢查開始前，通常在患者手掌或前臂試用該尼龍絲2～3次，讓患者感受10g尼龍絲產生壓力的正常感覺。測試應對雙側足部進行檢查；每個檢查點施壓時間約2～3s，時間不宜過長；檢查部位應避開胼胝、水皰和潰瘍面等；建議檢測點為第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨頭處，足心，足掌外側，足跟及足背第1、2跖骨間共10個點，患者有2個或2個以上感覺異常點則視為異常。

1.2 震動覺：該檢查是對深部組織感覺的半定量檢查。在進行前，首先將振動的音叉柄置于患者乳突處讓其感受音叉的振動，然后分別置于雙足的骨性凸起部位進行比較檢查(第1跖趾關節內側，內外踝 )。

1.3 踝反射、痛覺、溫度覺：這3種檢查方法，也可以應用于糖尿病周圍神經病變的診斷。

1.4 神經傳導速度 (nerveconductionvelocity,NCV)：過去被認為是DPN診斷的“金標準” ，通常認為有兩項或以上NCV減慢者結合其他癥狀體征及輔助檢查可考慮存在DPN。

2.血管病變檢查

2.1 體檢：通過觸診，捫及股、胭、足背動脈和(或)脛后動脈搏動了解下肢血管病變；通過Buerger試驗了解下肢缺血情況 。

2.2 皮膚溫度檢查：紅外線皮膚溫度檢查是一種簡單、實用的評估局部血供的方法，最好采用溫度差判斷肢體血供。

2.3 踝動脈一肱動脈血壓比值，又稱踝肱指 數(anklebrachialindex，ABI)：ABI反映的是肢體的血運狀況，正常值為 0.9～1.3，0.71～0.89為輕度缺血，0.5—0.7為中度缺血，<0.5為重度缺血，重度缺血的患者容易發生下肢(趾)壞疽。如果踝動脈收縮壓過高，如高于200 1mmhg='0.133kPa)或' abi=''>1.3，則應高度懷疑患者有下肢動脈鈣化，部分ABI正常患者，可能存在假陰性，可采用平板運動試驗或趾臂指數(TBI)測定來糾正。

2.4 經皮氧分壓 (transcutaneous oxygenpressure，TcPO2)：正常人足背 TcPO2>40mmHg；如<30mmHg提示周圍血液供應不足 ，足部易發生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合；如 TcPO2：<20mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈臺的可能。

2.5 血管影像檢查：包括動脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影 (MRA)和數字減影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒檢查具有無創、簡便的特點，可以了解動脈硬化斑塊狀況及有無動脈狹窄或閉塞，適用于血管病變大范圍篩查。CTA和 MRA具有成像清晰的特點，可以顯示血管有無狹窄或閉塞，但準確率低于DSA。對于腎功能正常者，2017年，CTA可作為糖尿病足下肢血管病變的首選影像學檢查手段。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標準，可以準確顯示動脈堵塞狀況及側支循環建立情況，對外科治療方案的選擇有重要作用。

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糖尿病足預防：

1.足部的自我檢查：

①每天要進行雙足檢查，觀察足部皮膚顏色、溫度改變，注意看趾甲、趾間、足底部皮膚有無胼胝、雞眼、甲溝炎、甲癬、紅腫、青紫、水泡、潰瘍、壞死等，應及時找有經驗的足醫或皮膚科醫師診治，并說明自己患有糖尿病，不要自行處理足部疾患。

②用大頭針鈍的一端觸碰足部皮膚，以皮膚凹陷為度，看是否有刺痛感，如果無刺痛感則表示痛覺減退。

③將棉簽上的棉花拉出長絲輕輕劃過足背及足底皮膚，看自己是否感覺得到，如果沒有感覺則表示觸覺消失或減退。

④用冰涼的金屬體觸碰足部皮膚，看是否感覺到冷涼；用37℃—37．5℃的溫水浸泡雙腳，看是否感覺到溫熱，如沒有感覺，則表示雙腳已有明顯的溫度感覺減退或缺失。

⑤用手指輕觸足背靠近足踝處皮膚，尋找有無足背動脈及搏動的強弱，可以與正常人足背部動脈搏動情況進行比較，如摸不到或脈搏很細弱，表示足背動脈供血不足，這種情況常提示在足背動脈上端有大動脈血管狹窄或梗阻。

2.檢查鞋內異物：每次穿鞋前，一定要仔細檢查鞋內有無堅硬的異物、趾甲屑，鞋的里襯是否平整，以免磨損足部皮膚，導致足損傷。

3.每天用溫和的肥皂水洗腳：洗腳前用手肘測水溫，與嬰兒洗澡時水溫相近即可，不要用腳測水溫，因為病友的腳不一定能感覺到水是否太燙。洗后用軟毛巾輕輕擦干，腳趾間也要擦干。如果腳易出汗，可以用爽身粉撲在腳上及腳趾間，多余的粉要拂掉。如果足部皮膚干燥，可用羊毛脂涂擦，但不可常用，以免皮膚過度浸軟。

4.預防外傷：切忌赤腳走路，外出時不可穿拖鞋。選擇輕巧柔軟、前頭寬大的鞋子，襪子以彈性好、透氣及散熱性好的棉毛質地為佳。冬天使用電熱毯或烤燈時謹防燙傷。若要剪趾甲，應在清洗、擦干后剪，此時趾甲較軟。修剪時要平剪，不要剪得太短和太接近皮膚，也不要將趾甲的邊緣修成圓形或有角度，否則容易損傷甲溝皮膚，造成感染。

5.做腿部運動對改進下肢血液循環有益：

①提腳跟：將腳跟提起、放下，重復20次。

②甩腿：一只腳踩于一塊磚上，手扶椅子，前后甩動另一只腳，甩動10次后腳尖著地：踝關節順時針、逆時針方向旋轉20次，然后再換另一只腳，重復做上述動作。

③坐椅運動：雙臂交叉于胸前，雙腿分開與肩寬，然后做坐下、起立動作10次。

4.?積極控制血糖，并戒煙：足潰瘍危險性變化及足潰瘍的發生、發展均與血糖密切相關，血糖值是檢驗干預有效與否最敏感的指標。因此，足潰瘍的預防和控制應該從監測血糖開始。同時．應積極戒煙，防止因吸煙導致局部血管收縮而進一步促進足潰瘍的發生。